Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека посттравматическими расстройствами

Судебная психиатрия имеет все возможности установить или исключить причинно-следственную связь между психической травмой и развившимся психическим расстройством не только у психически здорового человека до воздействия потерпевшего, но и уже страдавшего к моменту травматического воздействия на него каким-либо психическим расстройством. Вследствие этого причинно-связанные с вредом здоровью психические расстройства у потерпевших лиц в полной мере могут отвечать квалифицирующим признакам не только тяжкого, но и других степеней тяжести вреда здоровью.

Авторы: Коновалов А.И., Лоттер М.Г.

Медико-юридическое содержание понятия вреда здоровью в УК РФ свидетельствует, что юридический подход к установлению его тесно связан с медицинским аспектом, так как оценка здоровья неосуществима без исследования физического и психического состояния человека.

С точки зрения судебной медицины здоровье – это составляющая часть социального благополучия человека, которая имела место до совершения расследуемого деяния и объективно проявлялась определённым физическим и душевным состоянием. Очевидно, что любая форма патологии (травма, заболевание, патологическое состояние) в той или иной мере на более или менее длительный срок нарушают это благополучие, то есть вызывают расстройство здоровья. Другими словами, расстройство здоровья является следствием патологии и продолжается до тех пор, пока сохраняются объективные признаки его наличия.

«Психическое расстройство» (ранее «душевная болезнь») является одним из квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью и при диагностировании с установлением его причинно-следственной связи с «травмой», «полученным воздействием» или «последствием» в связи с причинённым вредом здоровью человека и в настоящее время фигурирует только в ст. 111 УК РФ.

Однако, учитывая определение «… под телесным повреждением следует понимать нарушение анатомической целости или физиологической функции тканей и органов человека, возникшее от воздействия факторов внешней среды – физических, химических, биологических и психических …» или «… Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, … либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов …» и современную трактовку  в разделе I п. 5 «… Под вредом, причинённым здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды …» следует  сказать, что «психическое расстройство» является нарушением физиологической функции головного мозга и вследствие этого в основе «психической травмы» в соматической психологии и психиатрии лежат, прежде всего, нейрофизиологические нарушения, определённая степень выраженности которых приобретает клиническое значение, то есть определяется в то или иное психическое расстройство.

При этом нейрофизиологические нарушения могут чётко определяться в определённых структурах центральной нервной системы (ЦНС) с учётом повышенной электрической активности при ЭЭГ (электроэнцефалографии) в коре и подкорковых структурах головного мозга, а также и другие патофизиологические изменения мозга. Вследствие этого, «психическая травма» включается в понятие «вред здоровью», представляющее собой «травму» или «повреждение» морфологической основы (субстрата), определяемого не только на органном (или тканевом), но и на клеточном (даже субклеточном) уровнях и определяющее выявленные функциональные изменения в результате воздействия психогенных факторов внешней среды.

В настоящее время судебная психиатрия имеет все возможности установить или исключить причинно-следственную связь между психической травмой и развившимся психическим расстройством не только у психически здорового человека до воздействия потерпевшего, но и уже страдавшего к моменту травматического воздействия на него каким-либо психическим расстройством. Вследствие этого причинно-связанные с вредом здоровью психические расстройства у потерпевших лиц в полной мере могут отвечать квалифицирующим признакам не только тяжкого, но и других степеней тяжести вреда здоровью.

Это подтверждается самим определением степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека в  Правилах п. 2 Постановления Правительства РФ, где указано «… Под вредом, причинённого здоровью человека, понимается … и психических факторов внешней среды …», а также в Медицинских критериях п. 4 « …и психогенных факторов …».

Здесь следует обратить внимание на разночтение понятий «психических» и «психогенных» факторов внешней среды. В первом случае термин имеет более широкое понятие и относится непосредственно к психике человека. Второй же термин более конкретный и связан с реакцией на травмирующую жизненную ситуацию с возникновением отдельной группы психических расстройств - психогений, включённых в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10, 1995 г.), имеющих различную по глубине поражения психики и продолжительности – от наиболее тяжёлых до самых незначительных, от хронических до кратковременных. Некоторые судебные психиатры считают, что психогенные состояния, возникающие в результате противоправных действий преступника, должны рассматриваться как «вред здоровью от повреждений, повлёкших психические расстройства».

Подтверждением этому являются данные судебно-медицинских экспертиз живых лиц, пострадавших в результате террористического акта 01-03.09.2004 г. в г. Беслане Республики Северная Осетия (РСО)-Алания. Лица, находившиеся в школе № 1, получили психические расстройства, не оцененные при первичных экспертизах. В соответствии с распоряжением Правительства РФ были проведены повторные комиссионные судебно-медицинские экспертизы с привлечением судебных психиатров, оценившие тяжесть психических расстройств. Ведь даже с точки зрения медицины катастроф  реабилитационный период пациентов с посттравматическим эмоционально-стрессовым синдромом, особенно в промежуточной (интеримной) фазе может продолжаться 1-6 недель (фаза реакции) и такой же срок - в фазе выздоровления. 

Но даже этот опыт проведения судебно-медицинских экспертиз и также разработанные критерии к квалификационному признаку «психическое расстройство» или «стойкая дезадаптация – выраженной, средней и лёгкой степеней» для определения тяжести вреда, причинённого здоровью человека не вошли в новые Медицинские критерии (2008 г.), хотя соавтором статьи и одним из разработчиков критериев являлся, на то время, Главный судебно-медицинский эксперт Минздравсоцразвития России В.А. Клевно.

Почему-то для одних лиц существует возможность для проведения экспертизы по поводу психических расстройств, а для других нет. Если бы не было соответствующего распоряжения Правительства РФ (от 11.09.2004 г. № 1184-р) о выплатах пострадавшим от террористического акта в г. Беслане единовременной материальной помощи в зависимости от тяжести вреда, причинённого здоровью, то никакая бы экспертная комиссия не давала бы оценки в зависимости от длительности расстройства здоровья при психических расстройствах у потерпевших, что и было сделано при первичных экспертизах, где экспертной оценке подвергались лишь имевшие место телесные повреждения без учёта психоэмоционального состояния потерпевших. Даже после этого значимого факта всё равно в Медицинских критериях это проигнорировано. В то же время ст. 52 Конституции Российской Федерации предусматривает, что «… Государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причинённого ущерба. …», в данном случае вреда здоровью человека.

Прослеживается нарушение прав граждан нашего государства и в соответствие с Основами законодательства РФ от 22.07.1993 г № 5487-1 «Об охране здоровья граждан» в части разделов IX. «Медицинская экспертиза» (ст. ст. 49. «Экспертиза временной нетрудоспособности», 51. «Военно-врачебная экспертиза», 52. «Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы» и 53. Независимая медицинская экспертиза») и XII. «Ответственность за причинение вреда здоровью граждан» (ст. ст. 66. «Основание возмещение вреда, причинённого здоровью граждан», ст. 67. «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий» и 69. «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья»), а также и Постановления Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» пунктов 2 и 11 Правил.

Сами судебные психиатры отказываются давать оценку и проводить экспертизу последствий психотравмы, ссылаясь на то, что это входит в компетенцию судебных медиков. Последние же руководствуются  Медицинскими критериями (2008 г.) квалифицирующих признаков лишь в отношении тяжкого вреда здоровью в части пункта 6.8. и о каких же тогда последствиях психотравмы можно говорить?

В качестве примера приведём случай из нашей экспертной практики. 22.03.2007 г. гр-ка С., 33 лет, везла в коляске свою 3-х месячную дочь и на пешеходном переходе была сбита легковой автомашиной. При судебно-медицинской экспертизе, проведённой 23.03.2007 г. у потерпевшей были зафиксированы следующие телесные повреждения: кровоподтёки с ушибом мягких тканей по передне-наружной поверхности левого бедра в верхней и средней третях (2), в наружно-нижнем квадранте правой ягодицы (1), правом локтевом суставе (1), которые не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и поэтому не расцениваются как вред здоровью; у ребёнка объективных признаков наличия телесных повреждений не обнаружено. В последующем гр-ка С. в течение 2-х месяцев проходила курсы лечения с диагнозом «Астено-депрессивный синдром. Фобический невроз. Неврастения. Затяжная депрессивная реакция. Потеря лактации».

Данные болезненные состояния врачи связывали с ДТП. В судебном заседании возник вопрос о возмещении вреда, причинённого её здоровью. Медицинские инстанции не могли решить этот вопрос. Лишь после обращения к специалисту в области судебной медицины 13.01.2008 г. было сделано Заключение специалиста по представленным медицинским документам. Установленные у потерпевшей психические расстройства по МКБ-10 имелись в следующих рубриках: F32 (Депрессивный эпизод); Невротические, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами (F40 – F48): F40 – Фобические тревожные расстройства; F43 (Реакция на тяжёлый стресс и нарушение адаптации): F43.1 (Посттравматическое стрессовое расстройство. Травматический невроз); Другие невротические расстройства (F48): F48.0 – Неврастения; O00 – O99 – Беременность, роды и послеродовый период; O92.7 – Другие и неучтённые нарушения лактации.

Данные психогенные состояния должны рассматриваться как «вред здоровью от повреждений, повлекших психическое расстройство». Такой подход согласуется с основными положениями психиатрии и современными международными классификациями, в которых психогении определены как «Реакции на тяжёлый стресс и нарушение адаптации» (МКБ-10). Психогении нередко приобретают затяжной характер и вызывают постреактивные изменения личности. Кроме того, психогении отвечают и юридическим требованиям, поскольку являются результатом нарушений «физиологических функций» головного мозга (один из критериев телесного повреждения).

Учитывая это, с нашей точки зрения, тяжесть вреда здоровью при психогениях должна оцениваться по длительности его расстройства.

Реактивных психоз у гр-ки С. повлёк вред здоровью средней тяжести по признаку длительности расстройства здоровья. Болезненные состояния у потерпевшей имели прямую причинно-следственную связь с имевшим место дорожно-транспортным происшествием. Отсутствие у матери молока (нарушение лактации) связано с перенесенным нервным стрессом в связи с ДТП.

Таким образом, психическое расстройство, возникновение которого находится в прямой причинно-следственной связи с причинённым вредом здоровью (т.е. быть его последствием) должно оцениваться не только как тяжкий вред здоровью, но и как вред другой тяжести.

Источники, литература и примечания

1. Шарапов Р., Коновалов А. Понятие вреда здоровью в условиях правовой дезориентации судебно-медицинской экспертизы живых лиц // Уголовное право. - 2007. - № 1. - С. 128.
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г. № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».
4. Псих (о) [< гр. psyche душа] – первая часть сложных слов, обозначающих: относящийся к психике, напр.: психотерапия.
5. Психогенный [псих (о) … + гр. genos происхождение] – обусловленный психической травмой. Психогении, группа психических болезней (расстройств), возникающих как реакция на травмирующую жизненную ситуацию. К П. относят неврозы и реактивные состояния.
6. Под вредом, причинённым здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции организма и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
7. При определении степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, повлекшего за собой психическое расстройство и (или) заболевание наркоманией либо токсикоманией, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача-психиатра  и (или) врача-нарколога либо врача-токсиколога.
8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причинённым вредом здоровью, т.е. быть его последствием.
9. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11.12.1978 г. № 1208 «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений».
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.12.1996 г. № 407 «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью».
11. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».
12. Мазур Е.С. Психическая травма и психотерапия // Моск. психотер. журн. – 2001. - № 1 (36). – С. 31-52.
13. Levin P. Understanding Childhood Trauma. – Berkeley, 1997.
14. Ткаченко А.А., Яковлева Е.Ю. Комплексная экспертная оценка степени тяжести вреда здоровью у жертв сексуальных деликтов // Расстройства сексуального поведения / Под ред. А.А. Ткаченко. – М., 2008. – С. 399-535.
15. Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. – М., 1990. – С. 157-196.
16. Шостакович Б.В., Ушакова И.М., Потапов С.Н. Половые преступления против детей и подростков. – Ростов-на-Дону, 1994. – 102 с.
17. Морозова Н.Б. Психические расстройства у несовершеннолетних потерпевших – жертв сексуального насилия (клиника, возрастные особенности, судебно-психиатрическое значение): Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1999.
18. Клевно В.А., Ткаченко А.А., Яковлева Е.Ю., Аккалаев А.М. О необходимости разработки специального перечня медицинских критериев к квалификационному признаку «психическое расстройство» // Суд. мед. эксперт. – 2008. - № 6. – С. 3-7.
19. Гехт К., Саволей Е., Тене Г. Реабилитация пациентов с посттравматическим эмоционально-стрессовым синдромом в аспекте практической медицины катастроф // Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессовым нагрузкам / под ред. академика РАМН В.И. Покровского. – М.: Медицина, 2004. – Гл. 3. – С. 42-52.
20. Ткаченко А.А., Яковлева Е.Ю. Методологические принципы судебно-экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства // Рос. психиатр. журн. – 2008. - № 4. – С. 15-20.

Опубликовано: Совершенствование деятельности правоохранительных органов по борьбе с преступностью в современных условиях:  матер. Междунар. н-пр. конф. (29-30 окт. 2009 г.). Вып. 6. – Тюмень:  ТГАМЭПУ, 2010. – С. 254-256.